Modulistica

Ci prendiamo cura della tua salute e del tuo sorriso.

Paziente maggiorenne

DATI ANAGRAFICI

Nome

data di nascita

indirizzo

recapiti

professione

medico

disponibilita

fondorimborso

SCHEDA ANAMNESTICA PER INTERVENTI ODONTOIATRICI IN ANESTESIA LOCALE

E' in buona salute attualmente?

SI NO

Ha avuto in passato malattie gravi o interventi chirurgici?

SI NO

quali

Le è mai stato diagnosticato un tumore?

SI NO

È in grado di camminare a passo sostenuto?

E' in grado di camminare a passo sostenuto?

SI NO

Sta attualmente facendo cure mediche?

SI NO

quali

Prende abitualmente medicinali?

SI NO

quali

Assume anticoncezionali orali?

SI NO

E' in stato di gravidanza?

SI NO

Fuma?

SI NO

E' mai svenuto dal dentista

E' mai svenuto dal dentista?

SI NO

Assume alcolici abitualmente?

SI NO

Malattie di cuore?

SI NO

quali

Pressione alta

SI NO

Pressione bassa

SI NO

Allergie

SI NO

quali

Asma, sinusite

SI NO

Problemi in corso di anestesie

SI NO

quali

Diabete

SI NO

Epatiti virali

SI NO

quali

Malattie renali

SI NO

Malattie della tiroide

SI NO

Malattie dello stomaco

SI NO

Malattie del tubo digerente

SI NO

Malattie del tubo digerente

Malattie della pelle

SI NO

Epilessia

SI NO

Malattie polmonari

SI NO

Malattie veneree

SI NO

Malattie nervose o depressive o psichiche

SI NO

Malattie del sangue, emorragie, anemia

SI NO

Mononucleosi infettiva

SI NO

Altre malattie non elencate

SI NO

quali

Privacy

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Paziente minorenne

DATI ANAGRAFICI

Nome

data di nascita

indirizzo

Cognome e Nome mamma

recapiti mamma

Cognome e Nome papà

recapiti papà

Dati tutore

recapiti tutore

pediatra

telefono pediatra

INTESTATARIO DEI DOCUMENTI E DELLE FATTURE se diverso dal paziente minorenne

Nominativo fattura

cf fattura

data nascita fattura

indirizzo fattura

SCHEDA MINORE

stato salute attualmente?

Ha subito interventi o ricoveri ospedalieri nella sua vita?

SI NO

quali

Deve assumere regolarmente dei farmaci?.

SI NO

Quali? Perchè?

Soffre di allergie a farmaci o ad altre sostanze?.

Soffre di allergie a farmaci o ad altre sostanze?

SI NO

quali

Ha mai sofferto di epilessia?

SI NO

Di emorraggie?

SI NO

E' mai svenuto?

SI NO

Ha già avuto il menarca/lo spermarca?

SI NO

quando

Ha attualmente un problema specifico?

SI NO

quale

Il motivo di questa visita è il controllo periodico della sua bocca?

SI NO

La sua ultima visita odontoiatrica risale a

mai, è la prima volta sei mesi fa un anno fa più di un anno fa

Il suo ultimo esame radiografico dentale è stato effettuato

mai sei mesi fa un anno fa poiù di un anno fa

Tale esame radiografico era

parziale totale

Ha mai subito traumi alla faccia o ai denti?

SI NO

quando

Fa sport o altre attività extra-scolastica?

SI NO

quali

Le sanguinano le gengive durante il sonno?

SI NO

E quando spazzola i denti?

SI NO

Ha mai notato alito pesante?

SI NO

Ha mai notato cattivo gusto in bocca?

SI NO

Ha mai fatto una visita con l’osteopata?

SI NO

Con il logopedista?

SI NO

Ha perso dei denti?

SI NO

quali

Ha mai notato cambiamento di colore nelle gengive?

SI NO

Ha mai notato tumefazioni o ulcerazioni all'interno della bocca?

SI NO

Ha mai avuto gravi mal di denti?

SI NO

I suoi denti sono sensibili?

no caldo freddo dolce acido

Si è mai accorto di digrignare i denti durante il sonno?

SI NO

e di russare?

SI NO

Ha qualche vizio (ciuccio, biberon, succhiare il dito o la penna, mordersi il labbro, mangiare le unghie, ecc.) concernente la bocca?

vizio per la bocca?

SI NO

Ha mai sofferto di incubi notturni?concernente la bocca?

Ha mai sofferto di incubi notturni?

SI NO

Di enuresi?

SI NO

Ha mai avuto problemi con tonsille e adenoidi?

SI NO

Usa fare lavaggi nasali?

SI NO

Ha portato o porta apparecchi ortodontici?

SI NO

Da che età? e per quanto tempo.

Ha mai dolore all'orecchio o intorno ad esso?

SI NO

Soffre o ha sofferto di otite?

SI NO

Aprendo e chiudendo la bocca, sente un “click”?

SI NO

Ha mai avuto difficoltà nell'aprire la bocca?

SI NO

Può spostare la mandibola in tutte le direzioni?

SI NO

É soggetto spesso all'herpes labialis (febbre al labbro)?.

SI NO

Dopo le cure dentistiche?

SI NO

Spazzola regolarmente i suoi denti?

SI NO

quando?

Usa uno spazzolino:

Usa uno spazzolino

elettrico manuale di nylon di setola naturale duro medio morbido

Che cosa prende a colazione?

Mangia o beve regolarmente questi cibi e bevande?

coca cola, aranciata ecc. vegetali frutta carne, pesce frullati latte e prodotti caseari uova dolci caramelle chewing gum miele cioccolata altro

Malattie nervose o depressive o psichiche

SI NO

Malattie del sangue, emorragie, anemia

SI NO

Si considera particolarmente pauroso?

SI NO

Ha avuto qualche esperienza dal dentista che l'ha spaventata?

SI NO

Quando e cosa?

Qualche suo parente o amico è già stato curato in questo studio?

SI NO

chi?

Ha qualche segnalazione particolare da fare prima della visita?

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